/ COMPRENDRE L'ASSURANCE SANTÉ

Votre contrat mutuelle santĂ©, responsable ou pas ? 🧐

Sur les plaquettes commerciales des mutuelles ou sur votre tableau de garanties de votre mutuelle santé, vous voyez souvent la mention « contrat responsable et solidaire ».

Prendre un contrat responsable et solidaire, c’est respecter des rùgles en contrepartie d’une taxation de votre cotisation mutuelle à 13,27% au lieu de 20,27%.
Parti d’une double intention d’encadrer les dĂ©penses de santĂ© et de permettre Ă  tous de bĂ©nĂ©ficier d’une couverture santĂ©, le systĂšme s’est vite complexifiĂ© au dĂ©triment de ses objectifs initiaux.

Analyses médicales

Les objectifs initiaux

Au fil du temps, deux notions importantes se sont dégagées pour encadrer les contrats de complémentaires santé :

  • La solidaritĂ© : vous pouvez souscrire une mutuelle quel que soit votre Ăąge ou votre Ă©tat de santĂ©. Votre mutuelle ne peut pas non plus vous exclure ou individualiser votre cotisation lorsque vous « consommez trop ».

  • La responsabilitĂ© : pour encadrer les dĂ©penses de santĂ©, la loi a introduit plusieurs rĂšgles pour les mutuelles.

    • MĂ©decin traitant : nterdiction de rembourser les pĂ©nalitĂ©s en l’absence de mĂ©decin traitant ; toute personne de plus de 16 ans doit dĂ©clarer un mĂ©decin traitant
    • Limitation des dĂ©passements d’honoraires des mĂ©decins : quand un mĂ©decin n’a pas signĂ© d’accord de modĂ©ration de ses tarifs avec l’assurance maaladie, le remboursemebt de ses dĂ©passements d’honoraires par les mutuelles est limitĂ© Ă  2 x le tarif de base de la consultation.
    • 100% SantĂ© : Remboursement intĂ©gral des paniers optique, dentaire et auditif dits « 100% SantĂ© »
    • Minimum de remboursements : Les mutuelles doivent au minimum rembourser Les consultations et prescriptions, au moins jusqu’au tarif fixĂ© par l’assurance maladie, le forfait journalier en hospitalisation
    • Plafonds de remboursements : la loi fixe des plafonds de remboursement en optique (exemple : le remboursement de la monture ne peut dĂ©passer 100€), dentaire, auditif, en euros et en nombre de remboursements.
    • Les franchises : Interdiction de rembourser les franchises des assurĂ©s fixĂ©es par la loi
      • 1€ par consultation,
      • 0,5€ par boĂźte de mĂ©dicament et actes paramĂ©dicaux,
      • 2€ par transport sanitaire

Quel résultat obtenu ?

La Loi a du bon quand elle change les comportements. Pour les professionnels et les mutuelles, le contenu des contrats responsables a amĂ©liorĂ© la couverture des français et permis d’éviter des discriminations d’ñge ou d’état de santĂ©. Nous sommes solidaires, c’est la Loi !

En revanche, du cĂŽtĂ© responsabilisation, le systĂšme est vite devenu incomprĂ©hensible et les diffĂ©rentes franchises et pĂ©nalitĂ©s n’ont eu comme effet que d’augmenter le reste Ă  charge des plus modestes.

Le dispositif emblématique du parcours de soins autour du médecin traitant est un exemple fort de cette dérive.

Pas de médecin traitant = reste-à-charge important.

Or, si 1 français sur 5 n’a pas, aujourd’hui dĂ©clarĂ© de mĂ©decin traitant, c’est qu’il n’en trouve pas.
Les franchises de remboursements et les pĂ©nalitĂ©s liĂ©es Ă  l’absence de mĂ©decin traitant peuvent reprĂ©senter quelques centaines d’euros de reste-Ă -charge dans une annĂ©e.
A ce jour, peu de solutions existent face à la pénurie de médecins traitants. Seule la téléconsultation médicale proposée par certains assureurs permet de consulter sans pénalisation financiÚre, mais ça ne couvre malheureusement pas tous les cas.

Quel modĂšle pour demain ?

PlutĂŽt que de lĂ©gifĂ©rer, contraindre assurĂ©s, mutuelles et professionnels de santĂ©, nous croyons qu’il est possible d’organiser :

  • Une vraie solidaritĂ©,
  • Une responsabilitĂ© partagĂ©e
  • Un engagement collectif Ă  amĂ©liorer l’accĂšs Ă  la santĂ© de chacun

Elixir s’est construit autour de cette idĂ©e que la santĂ© est un Ă©quilibre de vie, fait d’interactions sociales, de protections et de santĂ© personnelle.

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✅ Votre mĂ©decin est-il OPTAM secteur 2 conventionnĂ© ?
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