/ COMPRENDRE L'ASSURANCE SANTÉ

Votre médecin est-il OPTAM secteur 2 conventionné ? 🤕

Derrière cette drôle de question, nous retrouvons toute la complexité des règles de l’assurance maladie.
Nous allons essayer de vous expliquer comment tout cela fonctionne. Ça peut vous aider à comprendre pourquoi vous n’êtes pas toujours remboursé de la même façon de vos consultations médicales.

allo docteur

Commençons par ranger nos médecins par secteurs d’activité

Les médecins généralistes et spécialistes qui exercent en libéral sont répartis en 3 catégories.

  • Les “Secteur 1” : ces médecins respectent les tarifs conventionnels fixés par l’assurance maladie. En dehors des pénalités, vous êtes totalement remboursés si vous avez une mutuelle.
  • Les “Secteur 2 et secteur 1 avec droit à dépassement “ : ces médecins prennent des dépassements d’honoraires. Leur base de remboursement est plus faible que celle des secteurs 1.
  • Les “non conventionnés” : ces médecins, qui représentent moins de 1% de l’offre de soins, n’ont pas signé de convention avec l’assurance maladie. Ils fixent leurs prix librement. La base de remboursement de leurs actes est de 0,61 € pour une consultation de médecine générale, 1,22 € pour une consultation chez un spécialiste.

Rajoutons la maîtrise des dépassements d’honoraires

Les médecins qui pratiquent des dépassements peuvent passer un accord avec l’assurance maladie dans laquelle ils acceptent de modérer leurs tarifs en échange de garanties et avantages.
On appelle cet accord OPTAM ou OPTAM-CO, pour option tarifaire maîtrisée. Le CO est spécifique aux chirurgiens et obstétriciens.

Les engagements des médecins La contrepartie de l’assurance maladie
Respecter un taux moyen de dépassement Amélioration des tarifs conventionnels
Réaliser une partie de l’activité sans dépassement Versement d’une prime annuelle

Un petit exemple ?

Le docteur SAAVA est un spécialiste qui fixe librement ses tarifs :

  Avec option tarifaire Sans option tarifaire
Base de remboursement 25 € 23 €
Prise en charge par les mutuelles possible jusqu’à la dépense totale Maximum 2 x la base de remboursement

Maintenant, on complique un peu avec le parcours de soins !

L’assurance maladie a instauré un parcours de soins autour du médecin traitant. Ce médecin vous suit et vous devez le consulter avant d’aller voir d’autres professionnels de santé.
Quand vous consultez en direct un médecin, sauf pour les ophtalmologues, les dentistes ou gynécologues, sans passer par votre médecin traitant, l’assurance maladie vous pénalise.

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, l’assurance maladie vous pénalise aussi.

Avec un médecin traitant :

  • Remboursement de la caisse de sécurité sociale : 70% du tarif conventionné
  • Prise en charge par les mutuelles : 30% du tarif et jusqu’à l’intégralité de la consultation (si dépassements d’honoraires)

Sans médecin traitant :

  • Remboursement de la caisse de sécurité sociale : 30% du tarif conventionné
  • Prise en charge par les mutuelles : 30% du tarif et jusqu’à 8€ des éventuels dépassements d’honoraires, et interdiction de prendre en charge la pénalité de 40% de l’assurance maladie obligatoire

Prenons l’hypothèse d’une consultation à 40 €, avec une base de remboursement de l’assurance maladie à 25 €. Et supposons que la mutuelle rembourse habituellement tous les dépassements

Avec Médecin traitant : Remboursement total = 40€
Sans médecin traitant : Remboursement total = 23€

(moins la participation forfaitaire de 1€ par consultation)

Moralité :

Selon que votre médecin soit secteur 1, 2 ou 3,
Selon qu’il soit OPTAM,
Selon que vous sortiez du parcours de soin,

Différemment vous serez remboursé

Tout ce mécanisme est très complexe, alors… essayez notre outil de simulation et vous y verrez plus clair :

Combien je serai remboursé avec mon médecin ?


Lire notre dossier complet : Comprendre l’assurance santé

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